Posted by: Indonesian Children | September 3, 2009

Obstructive sleep apnea/hypopnea syndrome (OSAHS)

Obstructive sleep apnea/hypopnea syndrome (OSAHS) merupakan salah satu masalah kesehatan masyarakat yang banyak dijumpai, selain merokok. Sama halnya dengan merokok, OSAHS tidak hanya memberi dampak negatif bagi penderitanya tetapi juga orang lain, dalam hal ini pasangan tidurnya.

Diperkirakan sebanyak 82% pria dan 93% wanita dengan OSAHS sedang dan berat tidak terdeteksi. Salah satu penyebab tingginya kasus underdiagnosis/misdiagnosis OSAHS adalah kurangnya pengenalan para klinisi terhadap OSAHS. Tidak bisa dipungkiri, sleep medicine kurang banyak diajarkan di bangku kuliah. Celakanya, diperkirakan biaya yang keluar akibat kasus underdiagnosis/misdiagnosis OSAHS menelan US$ 3,4 milyar per tahun. Belum lagi biaya lain seperti hilangnya waktu produktivitas, kecelakaan, dan lain-lain.

Ada sedikit perbedaan antara sleep apnea dan hypopnea. Dikatakan apnea bila terjadi obstruksi total, sedangkan hipopnea bila obstruksi parsial saluran nafas.

Klasifikasi

Ilmu yang mempelajari tentang tidur, sleep medicine, bisa dikatakan masih menjadi lahan baru di dalam dunia kedokteran. Keinginan untuk membuat klasifikasi gangguan tidur pertama kali diwacanakan dalam sebuah pertemuan yang diadakan oleh Association for the Psychophysiological Study of Sleep pada tahun 1972. Sebagai tindak lanjutnya, dibentuklah Nosology Committee pada tahun 1976.

American Sleep Disorders Association bekerja sama dengan European Sleep Research Society, Japanese Society of Sleep Research dan Latin American Sleep Society menyusun klasifikasi baru yaitu International Classification of Sleep Disorders (ICSD) pada 1990. Dalam ICSD, gangguan tidur dibagi menjadi 84 jenis berdasarkan patofisiologi.

American Academy of Sleep Medicine mengadakan sebuah komite bersama untuk merevisi kembali ICSD pada 2002. Akhirnya, tersusunlah ICSD-2. Dalam ICSD-2, gangguan tidur disusutkan menjadi 8 kategori berdasarkan konsep klinis. OSAHS masuk dalam kategori 2. Berikut klasifikasi kelainan tidur berdasarkan ICSD-2:

  1. Insomnia
  2. Sleep related breathing disorders
  3. Hypersomnias of central origin not due to a circadian rhythm, sleep disorder, sleep related breathing disorder, or other cause of disturbed nocturnal sleep
  4. Circadian rhythm sleep disorders
  5. Parasomnias
  6. Sleep related movement disorders
  7. Isolated symptoms, apparently normal variants, and unresolved issues
  8. Other sleep disorders

Patogenesis

Otot saluran nafas atas memegang peran penting dalam patogenesis OSAHS. Otot saluran nafas atas dibagi menjadi 3 kelompok yaitu otot yang menyangga tulang hyoid (geniohyoid, sternohyoid), otot lidah (genioglossus), dan otot pada palatum (tensor palatini, levator palatini).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Berdasarkan prinsip kerja, otot-otot tersebut dikelompokkan menjadi otot fasik dan otot tonik. Otot fasik bekerja saat inspirasi dan istirahat saat ekspirasi. Sebaliknya, otot tonik tidak mempunyai siklus seperti itu. Kerja otot tonik tetap konstan sepanjang respirasi.

Salah satu contoh otot fasik yang paling banyak dipelajari adalah genioglossus. Saat inspirasi, tekanan intralumen menjadi negatif guna menyedot udara dari luar ke dalam paru. Tekanan negatif cenderung menyebabkan kolaps otot-otot saluran nafas atas. Di sisi lain, tekanan negatif pula yang mengaktivasi otot fasik (genioglossus) untuk melawan kolaps sehingga jalan nafas tetap terbuka. Ketika ekspirasi, otot fasik tidak teraktivasi.

 

 

 

 

 

 

 

 

Mekanisme kerja otot genioglossus dipengaruhi oleh 3 input saraf. Pertama, refleks mekanoreseptor. Tekanan negatif pada saluran nafas mengaktivasi mekanoreseptor yang terletak pada laring. Kemudian, menghantarkan rangsang aferen ke saraf laringeal superior. Selanjutnya, diteruskan ke motorneuron hipoglossus sehingga otot genioglossus berkontraksi membuka jalan nafas.

Kedua, pusat pernafasan (central respiratory pattern generator) di medula. Pusat pernafasan teraktivasi lebih dahulu yakni sekitar 50-100 milidetik sebelum diafragma berkontraksi

Terakhir, rangsangan neuromodulator (serotonin, asetilkolin, orexin, histamin, norepinefrin) yang mempunyai efek tonik pada motorneuron hipoglossus.

Ketiga mekanisme itu hanya teraktivasi saat keadaan terbangun (wakefullness stimulus). Saat tidur, mekanisme itu mengalami perubahan. Refleks tekanan negatif, misalnya, mengalami penurunan aktivasi selama fase non-REM dan REM, namun tidak mati total. Akibatnya, otot faring mudah kolaps. Pada seseorang yang mengalami OSAHS, lumen saluran nafas lebih sempit daripada orang normal. Lumen yang sempit mengakibatkan tekanan negatif yang lebih besar sehingga diperlukan tenaga yang lebih besar lagi untuk melawan efek kolaps akibat tekanan negatif itu. Sayangnya ketika pasien OSAHS tidur, upaya kontraksi genioglossus tidak cukup melawan tekanan negatif itu. Jadilah, obstruksi.

Gejala Klinis

Gejala klinis utama dari OSAHS adalah mendengkur. Dalam populasi umum, kebiasaan mendengkur dijumpai pada 35-45% pria dan 15-28% wanita. Akan tetapi, tidak semua dari mereka yang mempunyai kebiasaan mendengkur menderita OSAHS. Sebanyak 70-95% penderita OSAHS mempunyai kebiasaan mendengkur dan hanya 6% yang tidak. Jadi, bisa disimpulkan bahwa individu yang tidak mendengkur besar kemungkinan tidak menderita OSAHS.

Gejala lain adalah rasa mengantuk yang berlebihan di siang hari (excessive daytime sleepiness). Keluhan ini perlu dibedakan antara rasa mengantuk yang ’benar’ (keinginan segera untuk tidur) dengan rasa lelah (letargi/malaise). Perlu juga dipikirkan apakah ada obat-obat yang menyebabkan kantuk dan apakah pasien sedang melakukan kerja shift. Dengan menggunakan kuesioner yang sudah tervalidasi, Gottlieb dkk melalui penelitiannya bertajuk Sleep Heart Health Study melaporkan bahwa sebanyak 35% subyek dengan OSAHS berat (indeks apnea-hipoapnea/IAH ≥30) mengeluh rasa kantuk; begitu juga dengan 21% subyek yang tidak terdiagnosis OSAHS (IAH <5). Hasil penelitian itu dipaparkan dalam Am J Respir Crit Care Med 1999.

Penderita OSAHS terkadang mengalami rasa tercekik di malam hari (nocturnal choking). Penderita biasanya mengeluh bangun tiba-tiba dengan rasa panik akut dan tercekik. Episode tercekik itu hanya berlangsung dalam beberapa detik tetapi sudah cukup mengakibatkan stress bagi penderita maupun pasangan tidurnya. Kejadian terbangun (arousal) itu dikarenakan saat terjadi sumbatan, kemoreseptor akan membaca kadar CO2 yang terlalu tinggi hingga mengirimkan sinyal untuk membangunkan otak.

Selain itu, penderita mengalami henti nafas. Namun, gejala henti nafas itu tidak disadari oleh penderita melainkan disaksikan oleh pasangan tidurnya (witnessed apnea). Henti nafas sementara pada OSAHS perlu dibedakan dengan henti nafas yang disebabkan oleh paroxysmal nocturnal dyspnea pada gagal jantung kiri, asma malam, acute laryngeal stridor, dan nafas Cheyne-Stokes pada gagal jantung.

Faktor Risiko

Obesitas merupakan salah satu faktor risiko penting pada OSAHS. Diperkirakan 1 dari 5 orang kulit putih dengan rata-rata IMT 25-28 kg/m2 mempunyai IAH ≥5, dan 1 dari 15 mempunyai IAH ≥15. Data dari Wisconsin Sleep Cohort menunjukkan bahwa bila berat badan pasien OSAHS ringan (IAH 5-15) bertambah 10%, risiko menjadi OSAHS sedang berat meningkat 6 kali. Sementara itu, perubahan berat badan 1% saja bisa mengubah 3% AIH. Hasil itu dikemukakan oleh Peppard dkk dalam JAMA 2000.

Penekanan obesitas pada OSAHS bukan terletak pada besarnya lingkar perut melainkan lingkar leher. Penumpukan jaringan lemak pada pada anterolateral saluran nafas menyebabkan lumen saluran nafas menyempit. Studi menunjukkan lingkar leher merupakan prediktor kuat OSAHS. Lingkar leher <37 cm berarti risiko rendah, sedangkan >48 cm risiko tinggi. Pengukuran lingkar leher dilakukan tepat di bawah Adam’s Apple. [Gambar 3]

Dibandingkan wanita, pria lebih berisiko tinggi mengalami OSAHS. Alasannya masih belum jelas. Hal itu mungkin berhubungan dengan pengaruh hormonal. Teori itu didukung dengan penemuan bahwa wanita postmenopause lebih berisiko mengalami OSAHS daripada premenopause. Pemberian hormon replacement therapy ternyata bisa memperbaiki gejala OSAHS.

Usia juga dikatakan turut mempengaruhi OSAHS. Prevalensi OSAHS lebih tinggi pada usia tua daripada usia muda.

Faktor keturunan (familial) pada OSAHS pertama kali disinggung oleh Strohl dkk dalam N Engl J Med 1978. Berbagai studi skala besar mengkonfirmasi adanya faktor genetik pada OSAHS. Redline dkk dalam Am J Respir Crit Care Med 1995 memaparkan, keturunan pertama dari pasien OSAHS lebih berisiko mengalami OSAHS di kemudian hari daripada keturunan pertama dari pasien sehat. Analisis segregasi pada Cleveland Family Study 2002 menunjukkan bahwa 35% dari variasi gejala klinis OSAHS berkaitan dengan faktor genetik. Mulai terkuaknya pengaruh genetik pada OSAHS tentu memberi kabar baik dan perlu dikaji lebih lanjut agar dapat dilakukan pencegahan lebih dini.

Risiko OSAHS juga dapat dipicu dengan kebiasaan merokok dan minum alkohol. Asap rokok memicu inflamasi dan kerusakan mekanik dan saraf pada saluran nafas atas, serta meningkatkan risiko kolaps otot-otot faring selama tidur. Kebiasaan minum alkohol terbukti pula memicu terjadinya apneu pada individu normal atau asimtomatik. Alkohol memperpanjang durasi apnea dan memperberat hipoksemia. Mekanisme alkohol dalam memicu atau memperburuk kolaps otot faring belum diketahui. Percobaan pada hewan dan manusia menunjukkan bahwa alkohol mengurangi respiratory motor output pada saluran nafas atas, dan mengakibatkan hipotonia pada otot orofaring.

Kondisi lain yang bisa memicu OSA adalah sindrom polikistik ovarium (SPO), hipotiroid, dan kehamilan. SPO adalah sindrom klinik yang ditandai dengan oligomenorhea dan kelebihan androgen. Tanda utama SPO antara lain anovulasi kronik, gangguan sekresi gonadotropin, obesitas sentral, resistensi insulin, dislipidemia, dan dibuktikannya keberadaan polikistik ovarium melalui pemeriksaan USG. Prevalensi OSAHS pada penderita SPO cukup tinggi, mencapati 60-70%. Penumpukan lemak visceral dan kadar androgen yang tinggi pada SPO menjadi faktor predisposisi terjadinya OSAHS.

Belum diketahui bagaimana hubungan hipotiroid dan OSAHS. Diduga kadar hormon tiroid yang menurun dan obesitas yang biasa ditemukan pada pasien hipotiroid berperan terhadap terjadinya OSAHS. Teori lain memaparkan, hipotiroid menyebabkan akumulasi asam hialuronat pada kulit dan jaringan subkutan. Deposit mukoprotein pada saluran nafas atas menyebabkan pembesaran lidah dan faring serta membran mukosa laring sehingga meningkatkan kecenderungan kolaps saluran nafas atas saat tidur.

Kehamilan terutama trimester ketiga berkorelasi dengan tingginya prevalensi OSAHS. Pertambahan berat badan selama masa gestasi, penurunan ukuran lumen faring, dan perubahan fisiologi paru disinyalir menjadi faktor penyebab terjadinya OSAHS pada kehamilan. Dampak buruk yang ditimbulkan adalah rendahnya nilai Apgar dan berat lahir bayi. Oleh karena itu, penemuan dini OSA pada ibu hamil diharapkan bisa memperbaiki keluaran (outcome) bagi ibu dan bayi.

Kelainan kraniofasial yang juga sering dikaitkan dengan OSAHS adalah hipertrofi tonsil (terutama pada anak), retrognathia, dan mikrognathia.

Diagnosis

Untuk menegakkan diagnosis OSAHS diperlukan pemeriksaan subyektif berdasarkan gejala kinis dan obyektif berdasarkan hasil alat diagnostik. Perangkat diagnostik yang sederhana adalah Epworth Sleepiness Scale (ESS). ESS berupa kuesioner yang diisi oleh pasien sendiri. Keuntungan dari ESS adalah cepat, tidak mahal, dan reliabilitasnya tinggi. Namun, korelasi ESS dengan derajat OSAHS rendah dan tidak jarang terjadi mispersepsi terhadap pertanyaan di kuesioner tersebut. [Tabel 1]

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Pemeriksaan obyektif lainnya adalah multiple sleep latency test (MSLT), maintenance of wakefulness test (MWT), dan Osler test.

Perangkat lain yang semakin luas digunakan sebagai alat penapis (screening) OSAHS adalah pulsa oksimetri. Parameter yang diperiksa adalah desaturasi total, index desaturasi oksigen (IDO), desaturasi per jam, dan SpO2 (maksimum, minimum, dan rata-rata). Tidak seperti IAH, belum ada kesepatan interpretasi nilai IDO. Namun, yang paling banyak digunakan adalah IDO 5-10 (OSAHS ringan), 10-15 (OSAHS sedang), dan >15 (OSAHS berat).

Polisomnografi menjadi standar baku emas dalam mendiagnosis OSAHS. Polisomnografi meliputi perekaman aliran udara nafas, gerakan nafas, EEG, EMG, EOG, EKG, saturasi oksigen dan posisi badan. Idealnya, polisomnografi dilakukan dalam sebuah laboratorium tidur selama satu malam penuh dan dipantau oleh dokter/perawat. Hasil yang muncul adalah jumlah henti nafas tiap jam (indeks apneu-hipoapneu (IAH)). Pengelompokkan derajat OSAHS berdasarkan IAH adalah ringan (IAH 5-15/jam), sedang (IAH 15-30/jam), dan berat (IAH >30/jam). Bila hasil pulsa oksimetri positif, polisomnografi boleh tidak dilakukan. Sebaliknya, bila kecurigaan terhadap OSAHS tinggi tetapi hasil pulsa oksimeri negatif, polisomnografi perlu dilakukan untuk mengkonfirmasi.

Terapi

Terapi yang efektif pada OSAHS adalah continous positive airway pressure (CPAP). CPAP mengalirkan aliran udara positif sehingga memberikan pneumatic splint pada aliran udara atas selama inspirasi dan ekspirasi, menjaga patensi dan mencegah obstruksi selama tidur. Akibatnya, rasa kantuk di siang hari berkurang dan fungsi kognitif meningkat. Dampak positifnya juga tampak pada sistem kardiovaskular yaitu menurunkan tekanan darah hingga 10 mmHg dan meningkatkan fungsi ventrikel kiri sebesar 30%. Bagi pasien diabetes melitus tipe II, CPAP meningkatkan sensitivitas insulin.

Efek samping CPAP adalah rasa kurang nyaman selama pemakaian masker, mulut kering, dan hidung berair. Rasa risih selama pemakaian masker dapat diatasi dengan pemakaian masker yang sesuai dengan kontur wajah. Sementara itu, hidung berair dapat diobati dengan pemberian kortikosteroid nasal atau antihistamin sistemik. Sebagian pasien merasa tidak nyaman dengan pemakaian CPAP, namun kepatuhan pemakaian dapat ditingkatkan dengan pemberian edukasi.

Oral appliances seperti mandibular advancement splint (MAS) banyak dilakukan untuk mengurangi dengkuran. MAS pun dapat menurunkan tekanan darah pada OSA. Oral appliances diterapkan sebagai terapi lini kedua bila CPAP tidak berhasil atau pasien menolak dipasang CPAP.

Terapi bedah seperti tonsilektomi dan adenoidektomi dapat dilakukan pada anak atau orang dewasa yang terbukti mengalami pembesaran tonsil. Terapi bedah pada palatum mole (uvulopalatofaringoplasti) juga memberi keuntungan tetapi responnya hanya sementara (jangka pendek). Trakeostomi dilakukan saat keadaan emergensi bila CPAP atau modalitas terapi lain tidak berhasil membuka obstruksi saluran nafas.

Hingga saat ini terapi obat belum ada yang memberi hasil memuaskan. Beberapa jenis obat yang pernah diujikan adalah selective serotonin reuptake inhibitor (paroxetin, fluoxetin), protriptilin, klonidin, metilxantin (aminofilin, teofilin), opioid , doxapram, nikotin, tiroid (bagi pasien hipotiroid), dan estrogen. Golongan benzodiazepin tidak memiliki peran pada OSAHS karena cenderung mengganggu stabilitas saluran nafas atas sehingga mudah mengalami kolaps dan meningkatkan desaturas oksigen.

Pemberian oksigen tambahan menunjukkan hasil yang positif pada pasien OSAHS. Saturasi oksihemoglobin meningkat dan IAH menurun.

Gagal Jantung Gara-Gara Mendengkur

Aspek kardiovaskular pada OSAHS paling menarik dibicarakan saat ini. Berbagai studi mengindikasikan adanya gangguan sistem kardiovaskular pada pasien OSAHS. Salah satunya adalah Wisconsin Sleep Cohort Study yang berhasil menunjukkan IAH >15/jam berkorelasi positif dengan hipertensi [OR 2.89; 95% CI 1,46-5,64].

Ekokardiografi memperlihatkan terjadinya disfungsi sistolik dan diastolik pada OSAHS. Semakin berat derajat OSAHS, semakin rendah pula fraksi ejeksi jantung. Mekanisme itu mungkin disebabkan efek hipoksia dan perubahan tekanan intratorakal berulang. Tekanan negatif intratorakal akan meningkatkan afterload ventrikel kiri, juga mengurangi relaksasi ventrikel kiri. Hipoksia menyebabkan penurunan daya kontraktilitas dan relaksasi otot jantung sehingga volume ventrikel kiri bertambah baik saat sistolik akhir maupuan diastolik akhir. Aktivasi saraf simpatis, baik saat hipoksia maupun terbangun (arousal), memicu takikardi dan vaskonstriksi perifer sehingga semakin meningkatkan afterload ventrikel.

 

 

 

 

 

 

 

 

Terdapat beberapa mekanisme yang dikemukakan guna menjelaskan patogenesis OSAHS dalam menyebabkan penyakit kardiovaskular. Penurunan PO2 arterial dan peningkatan PCO2 memberi stimulus langsung kemoreseptor perifer pada aorta dan karotid serta kemoreseptor sentral pada ventral medula. Di samping itu, hipoksia memicu peningkatan ventilasi, aktivitas simpatis pembuluh darah perifer, dan refleks vagal. Aktivasi simpatis yang muncul akibat hipoksia dan hiperkapnia bisa berlanjut menjadi sympathetic excess (rangsangan simpatis yang menetap/memanjang). Narkiewicz dkk dalam Circulation 1998 melakukan studi kohort pada pasien OSAHS yang tidak diobati. Mereka membandingkan pasien OSAHS dengan kelompok kontrol (tidak menderita OSAHS). Semua subyek diberikan terapi oksigen 100%, lalu diukur aktivitas saraf simpatis pada otot (muscle symphatetic nerve activity). Hasilnya, aktivitas simpatis pada otot pada kelompok kontrol berangsur menurun dari waktu ke waktu, sedangkan pasien OSAHS menetap.

Beberapa senyawa vasoaktif mengalami peningkatan sekresi, diantaranya endotelin dan fibrinogen. Endotelin bersifat vasokonstriktor. Mekanisme sekresi endotelin dikarenakan terjadinya peningkatan ekspresi gen endotelin dan sekresi ketika terjadi hipoksia. Aktivasi platelet, menurut Eisensehr dkk dalam Neurology 1998, mengalami peningkatan pada OSAHS. Semakin berat derajat OSAHS, semakin banyak pula pletelet yang teraktivasi sehingga risiko trombosis juga meningkat.

Beberapa peneliti mengajukan postulat adanya kemoreseptor pada otot. Dengan adanya kemoreseptor itu, otot dapat menghantarkan refleks simpatis ketika menyadari adanya perubahaan metabolik tubuh menjadi hipoksia. Masih terjadi perdebatan mengenai keberadaan kemoreseptor pada otot itu.

Di sisi lain, terdapat juga mekanisme yang menghambat terjadinya penyakit kardiovaskular. Pada keadaan hipoksia, atrial natriuretic peptide (ANP) yang bersifat vasodilator meningkat. Peningkatan sekresi ANP mungkin dikarenakan efek regangan mekanik dari dinding atrium sehingga menjadi pseudohipervolemia yaitu suatu keadaan dimana terjadi peningkatan venous return dan volume darah. Hipoksia juga memicu stimulasi baroreseptor arteri sehingga menurunkan refleks simpatis. Selain itu, keadaan hipoksia juga menurunkan kadar plasma renin, angiotensin II, dan aldosteron, sehingga melindungai dari terjadinya hipertensi.

Rangsangan kronik (terus menerus) pada saraf simpatis akan menurunkan respon adrenergik. Hal itu tentu akan melindungi jantung dari rangsangan simpatis. Akan tetapi, kontraktilitas miokard menurun dan bisa menjadi gagal jantung.

 

 

Source : sciencedaily

 

Supported  by

CHILDREN SLEEP CLINIC

Yudhasmara Foundation

Office ; JL Taman Bendungan Asahan 5 Jakarta Indonesia 10210

phone : 62(021) 70081995 – 5703646

email : judarwanto@gmail.com,

https://sleepclinic.wordpress.com/

 

 

 

Clinic and Editor in Chief :

Widodo Judarwanto, pediatrician

email : judarwanto@gmail.com

curriculum vitae

 

 

Copyright © 2009, Children Sleep Clinic  Information Education Network. All rights reserved


Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s

Categories

%d bloggers like this: